KELAINAN PRESENTASI, POSISI DAN HIS

Konsep Dasar Kelainan Presentasi dan Posisi

Malposisi merupakan posisi abnormal dari vertex kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu. Malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin selain presentasi vertex. Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi sering menyebabkan partus lama/partus macet.

A.    Presentasi Puncak Kepala

Presentasi puncak kepala adalah dimana bagian terbawah adalah puncak kepala, teraba UUB yang paling rendah pada pemeriksaan dalam dan UUB sudah berputar ke depan.

Etiologi :

·         Kelainan panggul.

·         Kepala berbentuk bulat.

·         Anak kecil/mati.

·         Kerusakan dasar panggul

Diagnosis

1.      Pemeriksaan abdominal

a.       Sumbu panjang lain sejajar dengan sumbu panjang ibu.

b.      Di atas panggul teraba kepala.

c.       Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan.

d.      Di fundus uteri teraba bokong.

e.       Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.

2.      Auskultsi : Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin

3.      Pemeriksaan vaginal.

a.       Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul.

b.      Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal. Keduanya sama tinggi dalam panggul.

Komplikasi

1.      Ibu :

a.       Robekan jalan lahir yang lebih luas

b.      partus lama

2.      Anak: Karena partus lama dan molase hebat sehingga mortalitas anak agak tinggi

Tindakan Bidan

Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan bidan adalah merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah dan tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan melakukan inform concent terlebih dahulu. Pada kasus presentasi puncak kepala bidan perlu melakukan observasi yang lebih ketat kepada ibu, janin dan kemajuan persalinan. Apabila dalam batas normal maka bidan bisa memberikan pertolongan pada ibu dengan keadaan presentasi puncak kepala, tetapi keadaan panggul ibu normal, janin tidak besar, alat resusitasi harus siap dan persiapan persalinan yang lainnya.

Penatalaksanaan

a.       Dapatditunggukelahiranspontan.

b.      Episiotomi

c.       Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan ekstraksi forcep.

d.      Usahakanlahirpervaginamkarenakira-kira 75 % bisalahir spontan. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah UUB (Mochtar, 2002)

B.     Presentasi Dahi

Presentasi  dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian yang terendah.

Etiologi

·         Panggul sempit

·         Janin besar

·         Multiparitas

·         Kelainan janin (anansefalus)

·         Kematian janin intra uterin

Diagnosis

·         Pemeriksaan luar

·         Tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil

·         DJJ sepihak dengan bagian kecil janin

·         Pemeriksaan dalam teraba ubun-ubun besar, dahi, mata, kadang hidung.

Komplikasi

a.       Ibu : Partus lama dan lebih sulit, Terjadi robekan yang hebat, Ruptur uteri

b.      Anak : Mortalitas janin tinggi

TindakanBidan

Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan bidan adalah merujuk. Bidan   tidak memiliki kewenangan dalam menolong persalinan dengan presentasi dahi, Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah dan tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan melakukan inform concent terlebih dahulu.

C.     Presentasi Muka

Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap kebawah.

Etiologi

·         Tumor leher janin

·         Lilitan tali pusat

·         Kesempitan panggul dengan janin yang besar

·         Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Diagnosis

Meskipun pemeriksaan abdomen dapat memperkirakan kemungkinan presentasi muka, diagnosa klinisnya harus ditentukan pemeriksaan pervaginam. Melalui pemeriksaan pervaginam, gambaran muka yang dapat dibedakan adalah mulut serta hidung, tulang-tulang pipi dan sebagian tulang orbita.  

Tindakan Bidan

Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan bidan adalah merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah dan tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan melakukan inform concent terlebih dahulu.

Penatalaksanaan

·         Bilaukuranpanggul normal dankemajuan proses persalinanberlangsungsecara normal, persalinanpervaginampadapresentasimukadapatberlangsungdenganwajar.

·         Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

·         Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

D.    Presentasi Occipito Posterior

Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring, sehingga UUK dapat berada di kiri melintang, kiri depan, kanan depan, dan di depan. Dalam keadaan fleksi, bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah oksiput.

Etiologi :

·         Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter transvers, Ex : panggul antiopoid

·         Segmen depan Menyempit Ex : panggul android

·         Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multi para

·         Kepala janin yang kecil dan bulat

Diagnosa

a.       Pada pemeriksaan abdomen yaitu :

·         Bagian bawah perut mendatar

·         Ekstremitas janin teraba anterior

·         DJJ terdengar di samping

b.      Pada pemeriksaan vagina yaitu :

·         Presentasi kepala

·         Sutura sagitalis berada pada diameter antero posterior rongga pelvis

·         UUK dekat sacrum

·         UUB mudah teraba di anterior jika kepala dalam keadaan defleksi

Tindakan Bidan

Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan bidan adalah merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah dan tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan melakukan inform concent terlebih dahulu. Tetapi apabila bidan praktek mandiri, menemukan kasus ini maka tindkan bidan adalah merujuk pasien.

Penatalaksanaan  

·         Menunggu persalinan spontan.

·         Persalinan dengan forsep

·         Mengubah posisi oksiput posterior ke oksiput anterior dengan menggunakan forsep dan dilahirkan

·         Dengan manual mengubah oksiput posterior keoksiput anterior dan dilahirkan

·          Jika ada tanda-tanda persalinan macet atau ada tanda gawat janin lakukan SC

·         Jika ketuban utuh pecahkan ketuban

·         Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi akselerasi persalinan dengan oksitosin.

·         Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran periksa kemungkinan adanya obstruksi. Jika tidak ada obstruksi akselerasi persalinan dengan oksitosin.  

·         Jika pembukaan lengkap kepala janin teraba 3/5 atau lebih di atas simpisis lakuakan SC

·         Jika pembukaan lengkap kepala janin teraba 1/5 lakukan ekstraksi vakum dan forsep.

Konsep Dasar Distosia Kelainan Tenaga Atau His

A.    His Hipotonik

Kelainan dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa, keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama hal ini dinamakan dengan inersia uteri sekunder.

Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam fase laten. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah dimulai. Untuk sampai pada kesimpulan ini diperluakan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi terjadi perubahan pada servik yaitu pendataran atau pembukaan servik.

1.      Penanganan

Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan servik, presentasi serta posisii janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul. Apabila ada disproporsi chepalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan SC. KU pasien sementara diperbaiki, dan kandung kencing serta rectum dikosongkan, apabila kepala atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita di sarankan untuk berjalan-jalan terlebih dahulu. Untuk merangsang his selain dengan pemecahan ketuban bisa diberikan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukan ke dalam larutan glukosa 5% dan diberikan secara infus IV (dengan kecepatan kira-kira 12 tetes permenit yang perlahan dapat dinaikan sampai kira-kira 50 tetes. Kalau 50 tetes tidak dapat berhasil bisa dengan memeberikan dosis lebih tinggi dengan cara pasien harus di awasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan. Oksitosin yang diberikan dengan suntikan IM akan dapat menimbulkan incoordinate uterin action.

B.     His Hipertonik (his terlampau kuat)

Walaupun pada golongan koordinate hipertonik uterin contraction bukan merupakan penyebab distosia namun bisa juga merupakan kelaianan his. His ng terlalu kuat atau terlalu efisien menyebabkan persalinan selessai dalam waktu yang sangat singkat (partus presipitatus): sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya servik uteri, vagina dan perineum. Sedangkan pada bayi dapat mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu sangat singkat.

Batas antara bagian atas dan segmen bagian bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Lingkaran tersebut dinamakan dengan lingkaran retraksi patologis (lingkaran bandl).

1.      Penanganan

Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat diilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seseorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah emengalami partus presipitatus kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada persaliann selanjutnya. Oleh karena itu sebaiknya wanita di rawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik, danepisiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari ruptur perineum tingkat III.

C.    His yang tidak terkoordinasi

His disini sifatnya berubah-ubah tonus otot uterus meningkat juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dan mengadakan pembukaan. Disamping itu tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His ini disebut sebagai incoordinate hipertonik uterin contraction. 

1.      Penanganan

Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morphin, pethidin. Akan tetapi persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dan kalau pembukaan belum lengkap, perlu dipertimbangkan SC.  

D.    Etiologi dari kelainan tenaga atau His

Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan yang sangat penting dalam kelainan his. Satu sebab yang penting dalam kelalinan his, khususnya inersia uteri adalah bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada kelainan CPD. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat merupakan penyebab inersia uteri. Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional misalnya; uterus bikornis unikolis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Tetapi pada sebagian kasus penyebab kelainan inersia uterus tidak diketahui.